Лечение трофических язв

 Лечение трофических язв - часть вторая (статьи). Применение раневых покрытий в зависимости от стадии раневого процесса.

Виды раневых покрытий.

1.      Полупроницаемые пленки (Biofilm,Bioclusiv,Tegaderm) - тонкий лист полимера.

2.      Гидроколлоиды (Нydrocoll, Suprasorb H, Duoderm) - полупроницаемый слой (полиуретановая губка),  покрытый коллоидным гелем.

3.      Губки (PemaFoam) - гидрофильная полимерная пена, покрытая полиэстром или силиконом.

4.      Гидрогели (Hydrosorb, Suprasorb G,Гелепран,Duoderm, Hydrosorb gel)-пластины или аморфные массы-полимер, связанный с водой.

5.      Альгинаты (Sorbalgon, Askinasorb,Tegaderm) - биодеградирующие раневые покрытия, производимые из морских водорослей.

6.      Суперпоглотители (Tenderwet active) - многослойная подушечка, содержащая внутри суперпоглотитель. Подушечка пропитана раствором Рингера.

7.      Атравматические сетчатые повязки (Atrauman, Brandolind N, Воскопран, Парапран) - полиэфирный или хлопчатобумажный сетчатый материал, пропитанный мазевыми массами.

8.      Атравматические сорбирующие повязки (Воскосорб).

9.      Биопрепараты (Коллост, Коллопан).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость раневого покрытия пациентом (аллергические реакции)

Способы обработки язв.

Туалет трофической язвы.

Струйное промывание растворами антисептиков (1 фаза раневого процесса - 0,05% раствор хлоргексидина, 0,01 % мирамистин, 1%, 0,5% - диоксидин, пронтосан, 3% перекиси водорода, 2-3 фаза раневого процесса - избегать применение концентрированного раствора антисептиков, цитотоксичное действие на грануляции - разбавлять растворы антисептиков  1 к 1 или использовать 0,9% физ. раствор).

Химические способы воздействия на трофичекие язвы.

Применение ферментов (Трипсин, Химотрипсин)

Антибактериальных препаратов (Мази-Левомеколь, Левосин, Офламелид, Диоксидиновая, Банеоцин)

Противопоказания: индивидуальная непереносимость раневого покрытия пациентом (аллергические реакции)

Физические способы (УЗ-кавитация, лазер)

УЗ-кавитация ран.

УЗ-средней, низкой и высокой частоты.

Низкая частота-2-10Х101 КГц-механический эффект.

Средняя частота - 5-101 - 5-103 кГц - биостимулирующий эффект - рассасывание инфильтратов, улучшение микроциркуляции.

1.Некрэктомия - удаление некротических тканей из недоступных участков, удаление фибриновой пленки с поверхности язвы. (10,9 сут до 2,6  сут)

2. Увеличивает биодоступность для местных лекарственных средств

3. Обладает противовоспалительным эффектом

4. Улучшает микроциркуляцию

5. Ускоряет синтез коллагена и появление грануляционной ткани во 2 фазу раневого процесса.

1 фаза раневого процесса - низкочастотный УЗ (некролитические свойства, увеличение биодоступности антибактериальных и антисептических препаратов, непосредственное воздействие на микроорганизмы)

2 фаза раневого процесса - среднечастотный УЗ (ускорение процессов регенерации)

Возможно одновременное применение с растворами антисептиков.

Противопоказания: онкологические заболевания, беременность, декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и нервной систем, болезни системы крови, среднечастотный УЗ-противопоказан при повышенной кровоточивости.

Частота воздействия и колическтво сеансов на настоящий момент не определено.

Лазеротерапия.

Спазмолитическое, анальгетическое, противовоспалительное действие.

Опасность - увеличение количества атипичных клеток в зоне излучения.

СO2 – ванны

Воздействие газа способствует образованию в ней биологически активных веществ, улучшению кровотока, защитных свойств, убыстрению регенерации, снижению кожного зуда и уменьшению воспалений, снижение агрегации тромбоцитов.

Можно использовать на любой стадии раневого процесса, в т.ч. у пациентов с тромбофлебитами.

Противопоказания: бронхоэктатическая болезнь, неврозы с признаками возбуждения, онкология, нефриты, нефрозы, климакс с острыми ангионевротическими проявлениями, сложные нарушения сердечного ритма, сердечная астма, полная поперечная блокада, беременность, выраженная сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, специфические заболевания и острые воспаления в бронхолегочном аппарате.

Количество процедур 8 -12 с продолжительностью процедуры 10-15 мин.

Озонотерапия.

Можно использовать на любой стадии раневого процесса.

Cвойства УЗ-бактерицидное, фунгицидное, увеличение оксигинации крови, усиление метаболизма, противовоспалительное действие, обезболивающий эффект, иммуномодулирующее действие.

Местное орошение озоном в пластиковой камере. В первые дни процедуры проводятся ежедневно при высоких концентрациях - 5-10 мг/л в течение 30 минут при наличии гнойного отделяемого, фибрина и некротических тканей, при высокой степени контаминации язв. После очищения язвы и появления грануляционной ткани используется для орошения газовая смесь низкой концентрации 3-1 мг/л для ускорения заживления дефектов тканей, экспозиция 15-10 минут. Периодичность процедур - 2-3 раза в неделю до стабилизации патологического процесса.

Противопоказания:

аллергия на озон, наличие острой алкогольной интоксикации, склонность к судорогам, гипертиреоз, ранний период после различного рода кровотечений, в том числе внутренних, снижение свертываемости крови, геморрагический инсульт, тромбоцитопения, во время менструаций у женщин, с осторожностью у пациентов получающих антикоагулянтную терапию.

- дополнительные методики, когда и кому применять - лазер, озон, углекислые ванны, ультразвуковая кавитация

4. Осложнения на фоне лечения (тромбофлебит, рожа, свищи), сложные случаи в диагностике и лечении, способы устранения осложнений.

Дерматит, Пиодермия, Экзема.

Дерматит - эритематозной формы (гиперемия), буллезной(формирование булл с жидким содержимым, некротической(увеличение размеров язвы, формирование кожного струпа. Длительное раздражение кожи вокруг язвы экссудатом и различными мазями.

Пиодермия.

 Проникновение стафилококковой инфекции глубоко в кожу. Формирование гнойных фолликулов, эрозий.

Экзема.

Формирование вокруг язвы вторичной контактной грибковой или микробной экземы.

Микотическая инфекция.

Злокачественное перерождение трофической язвы.

(1,6-3,5% случаев) Признаками малигнизации трофической язвы являются увеличение ее размеров, усиление болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим исследованием.

Распространение инфекции внутрь.

Поражение подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы костей, анкилоз голеностопного сустава, периостит. Признаки-ограничение движений в области голеностопного сустава.

Рожистое воспаление.

 Распространение инфекционного процесса на лимфатическую систему конечности. Признаки - гиперемия кожных покровов, четкий контур гиперемии, лихорадка,увеличение лимфоузлов, появление регионарного лимфангоита на пораженной конечности.

Гнойный тромбофлебит.

 Распространение инфекционного процесса на подкожные вены. Признаки -лихорадка, уплотнение и гиперемия по ходу подкожной вены конечности в виде тяжа.

5. Сопутствующие заболевания мешающие достижению результата лечения ( гипертония, диабет, атеросклероз, ожирение, и т.д.). Диф. диагностика язв венозной и не венозной этиологии. 

Гипертоническая болезнь-ограничение по применению некоторых процедур (перемежающая пневмокомпрессия), нарушение микроциркуляции (увеличение длительности заживления трофических язв), формирование самостоятельных язв(язвы Мортарелла), сочетание с СД, атеросклерозом, ожирением.

Сахарный диабет-ограничение по применению ряда процедур (перемежающаяся пневмокомпрессия, бандажирование, эластичное бинтование - для больных с выраженными формами диабетической ангиопатии), увеличение сроков заживления (иммунодепрессия у больных сахарным диабетом), формирование нейропатических и ангиопатичеких трофичеких язв, сочетание с ГБ, атеросклерозом и ожирением.

Атеросклероз - ограничение по применению ряда процедур (перемежающаяся пневмокомпрессия, бандажирование, эластичное бинтование-для больных с выраженными формами ишемии нижних конечностей), увеличение сроков заживления , формирование трофических язв на фоне критической ишемии, сочетание с ГБ, СД и ожирением.

Ожирение - ограничение по применению ряда процедур (невозможность создать адекватную компрессию из-за анатомических изменений), частое присоединение микотической инфекции, увеличение сроков заживления (вследствие ограничения подвижности пациента), сочетание с такими серьезными заболеваниями, как СД, ГБ, СН. 

Дифференциальная диагностика язв венозной и невенозной этиологии